医疗保障基金监管平台：助力监管工作精细化、高效能

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排，目前我国已建立起世界规模最大的基本医疗保障网，基本医疗保险参保人数达13.6亿、参保率稳定在95%以上、医保基金总体财务稳健。

医保政策实施以来，为了保障参保人员的合法权益，医保局等相关监管部门会采取定期抽查定点医疗机构的医保支付数据等方法来监管医保支付情况。但海量的医保支付数据极大地加重了医保监管人员的工作量，人工抽查存在覆盖率低、效率低、工作量大、追缴难度大、核查周期长等缺点。

另一方面，由于人口结构变化，医疗水平提升，各类新型诊疗项目和手段快速迭代，医保基金收支不平衡的压力日益变大，医保总费用不足、结构失调、医疗保障领域发展不平衡、医药费用过快增长引起的医保基金运行风险不容忽视。此外，“骗保”也是一个很严重的问题，欺诈、侵占、挪用、重复报销、制度衔接等违规现象一直是打击和监管的重点。

在这样的背景下，美创科技凭借多年服务国家医改，以及数据治理和数据管理领域的经验和优势，为医保局构建了指标完善、数据准确、覆盖全面、运行高效的【医疗保障基金监管平台】。

【医疗保障基金监管平台】通过数据实时采集与处理，建立统一的医保数据中心，打通各个系统之间的信息孤岛，并通过对数据的建模、融合分析、可视化展示，达到支撑动态监管、提高监管工作效率的目标。

产品架构

【医疗保障基金监管平台】四大功能模块包括：医保基金监管分析、医保基金运行分析、医疗保障智慧大脑、就医查询服务。

美创基于国家和地方医保政策规定，结合临床医学和药学，提炼形成了医保知识库和监控规则库。

平台可以在采集参保人和医药机构数据基础上，按照内置分析规则模版，结合药品、疾病、诊疗等维度的大量专业知识，通过智能算法在海量数据中抓取基金监管的风险点，帮助医保局排查疑似违规行为和疑点对象。

分析规则模版（例）

平台可对非正常就诊频次、重复/超长时间住院、超额疾病费用、重复报账、药品品种与非正常销售额、诊疗项目品种与非正常费用、死亡人员就医、异地就诊流向等近百项指标进行监控，通过对指标预先定义阀值，实现预警功能，帮助快速锁定分解收费、过度用药、滥检查、串换项目、虚列项目、重复收费（多收费）等违规行为，结合大数据可视化手段实现动态更新，使欺诈骗保行为无处遁形。

参保人员监管分析-趋势分析

医药机构监管分析-排名分析

平台基于海量医保数据，利用大数据技术，对医保基金运行进行多维度的数据对比及分析。

目前平台支持医保基金收支、异地就医、药品分析、画像分析、病种分析、定点医院、生育保险、医保资源、参保信息等九大主题的趋势分析、同比环比分析、排名分析，提供了多维度、可视化分析决策报表。

一方面可大幅简化管理者日常分析和汇报工作，提高工作效率和分析准确度，为医保规则、违规规则的制定与改进提供决策依据；另一方面可为医保局与医药机构的谈判、支付方式、支付标准和服务质量要求提供数据支持，辅助医保基金合理分配和管理，最终实现控制医保基金的不合理支出及不合理增长的目标。

九大分析模块

同时，平台加强了针对参保人、医药机构的历史数据分析，可对医药机构诊疗服务、基金支出、医护资源、床位资源等方面进行加强监管，以及通过对患者群体画像、患者个人画像、就医轨迹、医疗保障基金的分析，发现异常的费用并进行个案的深入分析。

平台支持根据医保统筹区数据特点，搭建更有特色、业务性更强的数据可视化平台，实现数据的个性化展示。医疗保障智慧大脑以地区地图为背景，实现医保全貌的“一屏通览、全域监测”。

通过对医保数据进行多维度、实时的分析展现，全面、直观的反映医保工作情况，方便领导进行决策，辅助工作人员快速开展医保相关工作，可用于指挥监管、成果展示等多场景。

展示效果

平台基于对医保数据的整合、分类，提供就医查询服务。

支持查询参保人的基础信息、结算明细、就诊明细、处方明细和项目明细等信息；支持查询医药机构的就医地统筹区、机构等级等信息，帮助用户快速查到到所需信息。

按照参保人查询

按照医药机构查询

目前，【美创医疗保障基金监管平台】已在全国近10 个省 市落地应用，为各省 市医保局提供医保监管大数据采集、存储、处理、分析和服务的整体解决方案。

a）此前主要通过人工抽单的方式审核和识别，面临覆盖面窄、效率低下、费时费力，监管效果有限等痛点；

b）信息系统积累了海量的医保数据，包括参保人数据、收支统计数据、医院数据等，但是部署分散，数据质量低，缺乏有效整合，共享共用难；

c）存在欺诈骗保行为，且有些违规行为比较隐蔽和复杂，造成了调查取证的困难，亟须通过数字化、智能化的医保监管手段，为稽核提供线索和疑点。

基于美创数创平台的数据发现、分类分级、集成、治理、服务等能力，【医疗保障基金监管平台】在不影响医保核心业务正常运行的前提下，接入现有市医保信息系统和市医保统计查询系统，建设项目相关数据平台，搭建医保数据中心，实现对医保数据的有效汇聚和治理，通过医保基金监管分析、医保基金运行分析、医疗保障智慧大脑、就医查询服务等功能，实现了医保数据分析预警、价值挖掘、可视化展现，为医保稽核、基金运营、医院监管、资源协调等提供支持。