医院感控考核办法.docx
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医院感染管理工作质量考核评分标准
考核科室：感染科（
100
分）
被考核
科 室
考 核 内 容 扣分标准
全
院
各
临
床
科
室
（一）制度建设
查看资料，组织、制度、职
责不健全每项扣
1
分；培训
少一人扣
1
分，院感培训连
续
2
次不参加扣
5
分；无月
培训扣
2
分，未建文档扣
5
分；文件、制度、规范等资
料不全，缺一份扣
1
分；无
月检查、季度分析和改进措
施各扣
2
分；未进行健康教
育扣
2
分，抽考医护，不能
回答扣
5
分，不全扣
2
分。
1.
建立科室医院感染管理小组。
2.
科室医院感染管理小组职责明确。
3.
科室有健全的医院感染管理制度
4.
参加院感知识培训人数达
90%
，科室月培训一次，并有记录。
5.
建立科室院感管理文档
:
医院相关部门发布的与院感相关的文件、制
度、规
6.
科室每月有院感质量检查，季度管理质量分析，有改进措施，有记
录。
7
．科室每月对患者进行健康教育指导，有记录。
8
．现场抽考医护各二名考核院感相关制度，职责以及防护等内容。
（二）无菌原则
实地查看，一项不符要求扣
3
分。
1.
治疗室、换药室分区合理，标识明显，物品清洁整齐；无菌物品及非
无菌物品分区存放标识清楚，无菌包干燥，外观清洁，标识清楚，分
类放置，无过期。
2.
无菌纱布、棉球、棉签等一经打开在
24
小时内使用，在容器或包装
处注明开启中时间，消毒液棉球现用现泡。
3.
无菌挂物钳及容器干燥使用，每
4
小时更换一次，注明开启时间。
4.
药物现用现配，抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体须注明时
间，超过
2
小时后不得使用，启封抽吸的各种溶媒须注明时间，超过
24
小时不得使用。
5.
酒精、碘精（碘伏）等消毒剂一经打开在
7
天内使用，注明开注时
间，瓶盖严密。盛放消毒液的容器每周消毒更换
2
次；有名称、浓度、
用途标记；碘酒、酒精密闭保存，每周更换
2
次。
6.
进入治疗室必须穿白大衣，戴工作帽，在治疗台前，处理无菌物品、
加药、注射等操作时戴口罩。
7.
进行无菌操作衣帽整齐，戴口罩、戴无菌手套。
8.
一次物品不得重复使用，并由医疗器械采购部门统一购入，科室不得
自行购入。
9.
一次性无菌物品存放在清洁干燥的区域，已去除外包装的无菌物品需
入橱内或带盖容器中。
被考核
科 室
考 核 内 容 扣分标准
全
院
各
临
床
科
室
（三）消毒隔离
实地查看并检查记录，一
项不符要求扣
3
分。
严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。
1.
治疗室、换药室、监护室等每日紫外线消毒两次，记录规范；紫外线
灯管清洁无尘，每周用
95
％酒精擦拭，有记录。
2.
各消毒液液浓度符合要求，按时监测有记录。使用中消毒剂每日进行
1
次化学监测，每季度进行
1
次生物监测；使用中的灭菌剂如含氯消毒
剂、过氧乙酸等每日进行化学监测，每月生物监测
1
次，并有记录。
3.
治疗室、治疗车、查房车配速干手消毒剂，执行一人一针一管一带一
洗手。
4.
查房、换药一病人一洗手（双手无可见污染时用速干手消毒剂）。
5.
连续使用呼吸机时，湿化液用无菌蒸馏水每日更换，其螺纹管、湿化
槽等每周更换、消毒
1—2
次。
6.
呼吸机、螺纹管、湿化槽、无创面罩、止血带、体温计、氧气湿化
瓶、吸引瓶等用后消毒，存放符合要求。
7.
氧气湿化瓶、吸氧管一人一用，长期使用每周更换一次，湿化瓶、湿
化用无菌蒸馏水每日更换，面罩（鼻导管）保持清洁。备用湿化瓶消
毒后干燥保存。
8.
雾化器、螺纹管一人一用一消毒，用前加药液，雾化器用捂水槽及雾
化罐放置。
9.
吸痰时，一次性吸痰管，每次一管；胃管、导尿管按规定时间更换；
尿袋、引流袋、负压吸引器每天更换
1
次。
10.
冰箱清洁良好除霜，无过期、污染物品，不得存放个人物。；
11.
晨
/
晚间护理湿或扫床，严格执行一床一套一桌一巾，病人被服清洁
无污迹。
12.
按要求进行床单无终未消毒处理；不在病房走廊清点污被服。
13.
拖布分区使用，标记清楚，定点放置，用后消毒处理，晾干备用，
容器清洁。
14.
各科室内空气、走廊、侯诊室空气、地面、物体表面每日消毒
2
次，有记录。
（四）标准防护
实地查看，提问。一项不
符要求扣
2
分，提问回答不
全 扣
1
分 ， 不 能 回 答 扣
5
分 ； 抽 查 医 护 各 一 人 洗
手，不合要求扣
5
分。
1.
工作人员了解标准防护的主要内容。
2.
工作人员掌握隔离技术，合理使用各类防护用品。
3.
工作人员掌握洗手指征，执行六步洗手法。
4.
规范使用利器盒，一次性税器用后即用利器盒。
5.
工作人员掌握预防利器伤的方法及利器伤的应急处理。
被考核
科 室
考 核 内 容 扣分标准
全 （五）抗菌药物使用 查看病例、提问，一项不
of 5
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