附件5 河南省家庭经济困难学生认定申请表.docx
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河南省家庭经济困难认定申请表
学校： 梁林 院系： 信息工程学院 专业： 计算机应用技术 (JAVA
工程师方向 )
年级： 2019 班级： 清华
IT JAVA3
班
基本情况
姓 名 梁林 性 别 男 出生年月
2002012
1
籍 贯 汉
身份证
号 码
411024200201218538
家庭
人口
3
手机号码
175501312
31
家 庭
通 讯
信息
详细通讯地址 河南省许昌市鄢陵县马坊乡老梁村 6 组
邮政编码
461200
家长手机号码
18839905313
家庭成员情况
姓名 年龄
与学生
关系
工作（学习）单位 职业
年 收 入
（元）
健康状况
潘会峰
42
母子 务农
25000
健康
梁林宣
8
兄弟 马坊乡七里桥小学 学生
0
健康
特 殊
群 体
类型
原建档立卡贫困家庭学生：□是 ☑否；最低生活保障家庭学生：☑是 □否；
特困救助供养学生：□是 ☑否；孤儿：□是 ☑否；事实无人抚养儿童：□是 ☑否；
烈士子女：□是 ☑否；残疾学生：□是 ☑否；残疾人子女：□是 ☑否。
其他： 。
影 响
家 庭
经济
状 况
有 关
信息
家庭人均年收入 8333 元。
家庭遭受自然灾害情况： 无 。家庭遭受突发意外事件： 父亲患癌去世 。
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： 无 。
家庭成员失业情况： 无 。家庭欠债情况： 无 。
其他情况： 无 。
本 人
或 监
护 人
承诺
承诺内容：
本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责
任。
学生本人
(或监护人)
签字
梁林
注：1.本表用于家庭经济困难学生认定，可复印。
2.承诺内容需本人手工填写“本人承诺以上所填写资料真实，如有虚假，愿承担相应责任。”
3、相关证明材料原件或复印件附于本表之后
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