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条款编号: H1038-02 1
友邦保险[2018]医疗保险 154 号
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友邦智选康惠荣耀（2019）医疗保险
第一条 保险合同的构成
本保险条款、保险单、所附的投保单（正本留本公司存档，其复印件或电子影印件与正本具有同等效力）、批注及其他
约定书均为《友邦智选康惠荣耀（2019）医疗保险》合同（以下简称本合同）的构成部分。
第二条 保险责任
投保人在投保时所选择的投保身份和年度免赔额以及本条第三款所列的其他限制的金额，均载于本合同保险单上的《保
险计划表》。本合同以下约定的被保险人各项就医的费用均必须发生在境内（释义一）医院（释义二）。
一、等待期
本合同生效日起或最后一次效力恢复之日起三十日内（含第三十日）为等待期，本公司对被保险人于上述
期间发生的疾病不承担保险责任，且对在上述期间后因该疾病而导致的费用，本公司也不承担保险责任。被保
险人因遭受意外事故（释义三）产生的保险责任范围内的费用，则不受上述期间的限制。本合同续保无等待期。
二、补偿金范围
1、一般医疗补偿金
在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因入住医院治疗或进行指定门急诊治疗，
则本公司按照以下第三款的计算方法，在符合本合同约定的情况下，向被保险人给付一般医疗补偿金。一般医疗补偿金包括
一般医疗住院费用补偿金、一般医疗指定门急诊费用补偿金，其“约定项目费用”范围分别如下：
（1）在计算一般医疗住院费用补偿金时，“约定项目费用”指被保险人每次住院（释义四）的床位费（释义五）、膳
食费（释义六）、药品费（释义七）、住院手术费和其他费用（释义八），若被保险人入住医院的高端病房（包括特
需病房、外宾病房、干部病房、国际医疗部病房、VIP 病房或其他不属于社会医疗保险（释义九）范畴的高等
级病房），则本公司不承担任何保险责任。
（2）在计算一般医疗指定门急诊费用补偿金时，“约定项目费用” 指被保险人每次门急诊（释义十）的住院前后门急
诊费（释义十一）、门诊手术费（释义十二）、放化疗、透析及器官移植后抗排异治疗门诊费（释义十三）和门诊靶向药费
（释义十四），若被保险人在医院的高端门急诊（包括特需门急诊、国际部门急诊、干部保健门急诊或其他不属
于社会医疗保险范畴的高等级门急诊）就医，则本公司不承担任何保险责任。
2、重大疾病医疗补偿金
在本合同有效期内，若被保险人因意外事故或于等待期后因意外事故以外的原因就诊并被专科医生（释义十五）首次确
诊患有本合同所定义的重大疾病（无论一种或多种）（释义十六）而入住医院治疗或进行指定门急诊治疗，则本公司按照以
下第三款的计算方法，在符合本合同约定的情况下，向被保险人给付重大疾病医疗补偿金。重大疾病医疗补偿金包括重大疾
病医疗住院费用补偿金、重大疾病医疗指定门急诊费用补偿金，其 “约定项目费用”范围分别如下：
（1）在计算重大疾病医疗住院费用补偿金时，“约定项目费用”指被保险人因诊断或治疗重大疾病而在每次住院的床
位费、膳食费、药品费、住院手术费和其他费用，若被保险人入住医院的高端病房（包括特需病房、外宾病房、干
部病房、国际医疗部病房、VIP 病房或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级病房），则本公司不承担任何保
险责任。
（2）在计算重大疾病医疗指定门急诊费用补偿金时，“约定项目费用” 指被保险人因诊断或治疗重大疾病而在每次门
急诊的住院前后门急诊费、门诊手术费、放化疗、透析及器官移植后抗排异治疗门诊费和门诊靶向药费，若被保险人在医
院的高端门急诊（包括特需门急诊、国际部门急诊、干部保健门急诊或其他不属于社会医疗保险范畴的高等级
门急诊）就医，则本公司不承担任何保险责任。
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条款编号: H1038-02 2
对于医院所签发的同一张住院或门诊收据对应的费用，本公司仅赔付一般医疗补偿金或重大疾病医疗补偿
金二者其一，即本公司仅给付其中一项保险金，另一项保险金将不再给付。
三、计算方法
计算一般医疗补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。当初算金额不大于“约定项目费用”发生时一般医疗
补偿金的剩余年度免赔额时，该项补偿金金额为零，同时，该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额相应扣减该
初算金额；当初算金额大于“约定项目费用”发生时一般医疗补偿金的剩余年度免赔额时，该项补偿金金额等于该初算金额
扣除该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额后的余额，该保险期间内一般医疗补偿金此后的剩余年度免赔额降
至零。补偿金金额还应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。
计算重大疾病医疗补偿金时先用本款的初算金额公式计算出初算金额。因本合同中的重大疾病医疗补偿金年度免赔额为
零，该项补偿金金额等于该初算金额。补偿金金额应结合本款的补偿原则和其他限制进行调整。
1、初算金额公式
初算金额 = 已发生的、必须且合理的每次住院或每次门急诊的“约定项目费用”总额 × 给付比例－已获得的公费医疗
及社会医疗保险的补偿费用
2、给付比例
给付条件
给付比例
被保险人以公费医疗或社会
医疗保险身份投保
被保险人已从公费医疗或社会医疗保险等获得费
用补偿
100%
被保险人未从公费医疗且未从社会医疗保险等获
得费用补偿
60%
被保险人以非公费医疗且非社会医疗保险身份投保
100%
3、年度免赔额
本合同中一般医疗补偿金的年度免赔额载于本合同保险单上的《保险计划表》。保险期间内一般医疗补偿
金的剩余年度免赔额的初始值等于一般医疗补偿金的年度免赔额。
本合同中重大疾病医疗补偿金的年度免赔额为零。
4、补偿原则
若被保险人已从其他途径（包括公费医疗、社会医疗保险、所有商业性费用补偿型医疗保险、其他政府机
构或社会福利机构等）取得补偿，则本公司所给付的补偿金最高不超过被保险人实际发生的医疗费用扣除其所
获补偿后的余额。
5、其他限制
上述各项补偿金还须符合以下限制：
（1）保险期间内，本合同各项一般医疗补偿金的累计给付之和以本合同的基本保险金额为最高限额，其中
一般医疗指定门急诊费用补偿金累计给付之和以本合同基本保险金额的20%（百分之二十）为最高限额。
（2）保险期间内，本合同各项重大疾病医疗补偿金的累计给付之和以本合同的基本保险金额的两倍为最高
限额，其中重大疾病医疗指定门急诊费用补偿金累计给付之和以本合同基本保险金额的40%（百分之四十）为最
高限额。
（3）保险期间内，本合同各项补偿金的累计给付之和以本合同的基本保险金额的两倍为最高限额, 一般医
疗指定门急诊费用补偿金及重大疾病医疗指定门急诊费用补偿金累计给付之和以本合同基本保险金额的 40%
（百分之四十）为最高限额。
（4）若被保险人入住医院首日在本合同的保险期间内，且其出院日晚于该保险期间届满日的，则该被保险人的该次一
般医疗补偿金、重大疾病医疗补偿金应计入该被保险人入院首日所在的保险期间。
第三条 责任免除
因下列情形之一发生就医费用的，本公司不承担保险责任：
（1）被保险人在境外（释义十七）就医；
（2）被保险人所患既往症（释义十八）引起的相关费用；
（3）投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害；
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